Dolor crónico después de una cirugía es una de las complicaciones más comunes.
Los factores de riesgo ocurren antes, durante y después de la cirugía.
Las técnicas anestésicas, en particular la disminución del uso de opioides y la anestesia regional (anestesia espinal, epidural o uso de bloqueos), pueden reducir la incidencia.
Epidemiología
- La incidencia despu´és de pasados 6 a 12 mes la cirugía es del 20-30% y varía según el tipo de cirugía (y es más alta después de la toracotomía, la mastectomía y la amputación)
Definición
- El dolor se desarrolla o aumenta en intensidad después de un procedimiento quirúrgico o una lesión
- Persiste más allá del proceso de curación (3 meses)
- Localización:
- En la zona quirúrgica o de la lesión
- Proyectada sobre la zona de inervación de un nervio relacionado con la zona intervenida
- Se excluyen otras causas de dolor
- Puede mostrar características de dolor neuropático (35-57% de los pacientes).
Mecanísmos y cactacterísticas
- Hay sensibilización periférica (en el sitio de la lesión) y central (espinal y supraespinal).
- La respuesta inflamatoria e inmunitaria al daño axonal y tisular, incluida la liberación de neurotransmisores tanto en la periferia como en la médula espinal, conduce a la activación (micro)glial, actividad neural ectópica y actividad alterada en el asta dorsal.
- Hay cambios en el procesamiento supraespinal, incluida la conectividad de la red cerebral y cambios en la modulación endógena del dolor descendente.
- Hay síntomas clínicos típicos como hiperalgesia (aumento de la sensación dolorosa causada por un estímulo nocivo), alodinia (sensación dolorosa causada por un estímulo generalmente no doloroso), disestesia (percepción del tacto desagradable u hormigueo) que indica daño nervioso y sensibilización central muy pronto después de la cirugía.
- La hiperalgesia detectada temprano después de la cirugía podría predecir el dolor neuropático crónico prolongado después de la cirugía.
Factores de riesgo:
- El tipo de cirugía: la extensión del trauma quirúrgico y la duración de la cirugía son factores predictivos, el tipo de tejido lesionado también es relevante.
- Complicaciones postoperatorias, la reoperación, la infección o las terapias adyuvantes, como la radioterapia o la quimioterapia.
- La severidad del dolor postoperatorio agudo es un predictor. A mayor intensidad del dolor agudo, en particular con el movimiento.
- Algunos estudios sugieren que la duración del dolor intenso y las trayectorias del dolor son igualmente importantes.
- Dolor postoperatorio con síntomas neuropáticos dentro de los primeros días después de la cirugía
- La presencia dolor crónico antes de cirugía, particularmente en el sitio quirúrgico.
- Condiciones dolorosas crónicas preexistentes (p. ej., fibromialgia, migraña, dolor lumbar)
- Factores de riesgo psicosocial coexistentes, las comorbilidades y el uso prolongado de opioides
- Angustia psicológica, la ansiedad, el catastrofismo, la capacidad reducida para hacer frente al dolor, la depresión y la hipervigilancia, aumentan el riesgo.
- Ser joven, mujer y tener sobrepeso
Tratamiento
- Ketamina: Puede reducir el consumo de opioides y el dolor agudo.
- Gabapentinoides: no reduce la incidencia pero si disminuyen el dolor neuropático, pueden ser apropiados para usar en ciertos pacientes que se someten a procedimientos que pueden resultar en daño nervioso.
- Lidocaína endovenosa: durante 24 h o menos ayuda potencialmente a reducir la el dolor en pacientes sometidas a cirugía mamaria.
- Otras drogas:
- Duloxetina, un inhibidor de la recaptación de serotonina y adrenalina.
- Clonidina
- Dexmedetomidina
- Nefopam
- Anestesia regional (Bloqueos): reduce el riesgo. Al bloquear la entrada nociceptiva al sistema nervioso central, los procesos de sensibilización central pueden reducirse y prevenirse.
- Analgesia epidural reduce la incidencia en pacientes sometidas a toracotomía.
- Infiltración continua de la herida puede reducir el dolor crónico.
- Reducción del uso de opioides: El consumo preoperatorio de opiáceos, incluido el uso crónico de opiáceos, es un factor de riesgo de dolor posoperatorio persistente.
- Mecanismo: inducción de tolerancia a los opiáceos, cambios en el sistema de recompensa central, sensibilización central facilitada y alteración de la inhibición descendente. Activación de N-metil-D – Los receptores de aspartato (NMDA) y la (micro-)glia.
- Reducción del consumo preoperatorio de opiáceos en más del 50% mejora los resultados
- Dosis altas de remifentanilo intraoperatorio se asocian con una mayor incidencia dolor crónico
- Otros:
- La fisioterapia y el apoyo psicológico
- Enfoque interdisciplinario
Conclusiones
* Este dolor afecta la vida del paciente, la calidad y las emociones
* Hay factores de riesgo ya identificados
* La evidencia para la mayoría de las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas es limitada. Pero tiene sentido reducir la intensidad del dolor agudo adoptando estrategias multimodales y técnicas regionales y limitando el uso de opioides preoperatorios y perioperatorios.
* Los conceptos multidisciplinarios que se enfocan en los aspectos biopsicosociales del proceso de cronificación del dolor son prometedores, pero requieren una mayor evaluación antes de integrarlos de forma rutinaria en la práctica clínica.